Dott. Camera Andrea, Dott. Cattaneo Gabriele, Dott. Romano Lucio, Dott. Tornago Stefano, Dott. Carriere Erwin, Dott. Bianco Luca.

S.C. Chirurgia Protesica e del Reumatismo articolare

Ospedale Santa Corona Pietra Ligure (SV)

Autori di contatto: Dott. Cattaneo Gabriele, S.C. Chirurgia Protesica e del Reumatismo articolare – Ospedale Santa Corona Pietra Ligure (SV)

Riassunto:

La chirurgia protesica d’anca con concetti di tissue sparing  ci spinge a sperimentare steli sempre più corti che permettono di risparmiare il collo del femore e il patrimonio osseo metafisario, così importante sopratutto quando ad essere trattatati sono pazienti  giovani . Nel nostro centro sono stati impiantati nel periodo tra il 2007 – 2010 157 steli METHA (B-Braun ®) . I pazienti operati sono stati 91 maschi e 66 femmine, 23 pazienti erano al di sotto dei 50 anni . L ’85 % dei pazienti è stato ricontrollato a 40 giorni 3, 6 e 12 mesi il primo anno e ogni 2 anni dopo il primo .  Lo scopo di questo lavoro è di illustrare i risultati clinico radiografici preliminari di questa serie di pazienti. Nella nostra casistica tre steli sono stati   revisionati per mobilizzazione asettica  , uno per mobilizzazione settica, in un caso è stato revisionato il cotile ed infine un paziente ha subito una reinterveno per calcificazioni eterotopiche .

Il costante miglioramento delle tecniche chirurgiche e dei materiali ci spinge a proseguire in questo senso la strada della conservazione ossea non solo nei pazienti giovani ma anche nel paziente nel quale la  qualità ossea renda  possibile il posizionamento di uno stelo non cementato , indipendentemente dall’età anagrafica.

Introduzione

Il miglioramento delle tecniche  chirurgiche e dei materiali ha reso molto popolare la protesi   d’anca , anche in soggetti giovani, nei quali le elevate esigenze funzionali (lavorative e sportive) rendono necessari interventi sempre più durevoli nel tempo.

Nelle nostre casistiche, così come in altri centri,  ci troviamo ad eseguire interventi di protesi d’ anca in pazienti in cui la degenerazione artrosica è avanzata e gli interventi conservativi (osteotomie periacetabolari sec Ganz ed artroscopia dell’anca )  sarebbero ormai inutili e non porterebbero ad un miglioramento della qualità di vita, con un irrimediabile aumento  dei tempi di recupero in termini  di giornate lavorative perse.

Nel nostro centro tra il 2005 e il 2010 sono stati eseguite un totale di 8842 interventi di protesi d’anca di cui 1065 al di sotto dei 50 anni e 2707 in pazienti tra i 50 e 65 anni.

Nella nostra esperienza sono state revisionate il 26 % delle protesi di superficie da noi impiantate a 5 anni  con percentuali in aumento; pertanto crediamo che debbano essere perseguite altre vie per  i pazienti giovani.

In questi soggetti la chirurgia con concetti di Tissue sparing3 è fondamentale per la preservazione non solo della muscolatura (vie d’accesso trans muscolari) ma anche del suddetto patrimonio osseo, così importante per eventuali interventi di ri-protesizzazione.

Come consolidato dai lavori del prof Pipino et al. con lo stelo CFp4 , che ha ormai raggiunto più di 10 anni di follow up ,  e da recenti lavori sulle protesi ” corte ” , è comunemente accettato che il collo del femore è la struttura biomeccanica più importante : la sua conservazione garantisce stabilità all’impianto e sicurezza di durata nel tempo.

La sfida delle industrie produttrici di protesi d’anca è quella di forgiare  nuovi steli che, sulla base di questi concetti, siano in grado di risparmiare il patrimonio osseo, generare un integrazione stabile e sicura a livello della metafisi prossimale con un trasferimento dei carichi il più fisiologico possibile e che in più possano essere facilmente impiantabili anche da centri con bassi volumi di interventi protesici .

L’importanza del collo femorale negli impianti protesici d’anca è stata confermata anche dagli studi di Whiteside 5 : l’autore  aveva dimostrato infatti che il risparmio del 50 % di questa struttura era in grado di fornire stabilità rotatoria ad uno stelo in esso impiantato.

Inoltre, la ridotta invasività ha il suo razionale nel diminuire i picchi di  stress a livello diafisario degli steli convenzionali in modo da non dover ricorrere, in caso di revisione , ad ancoraggi sempre più distali .

I risultati preliminari con lo stelo Metha sono confrontabili a quelli ottenuti da altri autori  con lo stelo Mayo 6 in uno studio retrospettivo su 316 pazienti. In questo lavoro è interessante notare non solo la bassa percentuale di revisioni (1.85 %) ma anche la aumentata densità del calcar studiata grazie alla dexa a distanza di un anno dall’intervento.

Analogamente anche un recente lavoro italiano di Falez et al ha dimostrato la sopravvivenza il 97,5 % a 4,7 anni in 160 pazienti , considerando lo stelo Mayo anche  come alternativa valida  alla riportesizzazione in seguito a fallimenti di resurfacing.7

Lo stelo Metha, (B Braun®) fortemente adatto per tecniche di impianto mini invase, così come lo stelo Mayo (Zimmer®), soddisfa sia il concetto  di risparmio osseo che di preservazione e del collo femorale in quanto si integra nella regione metafisaria da cui il nome Methapyseal Total Hip Arthroplasty.

Da studi su femori di cadavere è stato dimostrato che questo stelo presenta una stabilità primaria fornita dalla forma conica ricurva ; inoltre la coda della protesi, entrando  in contatto con la corticale laterale senza generare picchi di forza  non interferisce con le linee di forza del femore prossimale, permettendo al collo preservato di fornire l’ancoraggio e di trasferire il carico . La sezione trapeziodale garantisce la stabilità rotatoria.

Tuttavia  l’impianto consente un ampia variabilità , fino ad un’ angolazione in varo di -5° e in valgo fino a 15 ° senza alcun problema di stabilità a medio e a lungo termine.

La protesi METHA è disponibile in 8 diverse taglie, lo stelino è rivestito in titanio puro microporoso e di-calcio fosfato di-idrato (Plasmapore®)8 ; solo i 2/3 superiori della protesi hanno questo rivestimento  in modo da fornire una maggiore stabilità secondaria e una più rapida fissazione all’osso.

Questa protesi, grazie a diversi adattatori conici a sezione trasversale ovale con angolo ridotto  , permette di correggere durante l’intervento  sia l’offset ( disponendo di angoli di 130°-135°-140°) che l’anti-retroversione (+7,5° e -7,5°) fornendo ampie possibilità di modularità e di adattamento a diverse morfologie femorali.

Il collo modulare è stato sottoposto a prove di resistenza e di fatica in base ai requisiti ISO 7206-4 e a prove dinamiche con carici costanti di F= 3300 N su 10 milioni di cicli di carico con lo scopo di testare il fretting: le prove hanno rilevato un’eccellente resistenza, un ridotto grado di usura per sfregamento ed un’elevata resistenza alla trazione delle componenti modulari.9,10

Materiali e metodi

Nel nostro centro sono stati operati nel periodo           Gennaio 2007 e  Dicembre 2010 157 pazienti  utilizzando lo stelo METHA  .I pazienti erano suddivisi in 91  maschi e 66  femmine; 23 pazienti erano al di sotto dei 50 anni e 77 tra i 50 e 65 anni . L’età media è stata di  57 anni (min 24 anni – max 80 anni ) .

La diagnosi preoperatoria è stata nel 87 % dei casi coxartrosi idiopatica, nel 5 % necrosi testa del femore , 8% coxartrosi postrarumatiche.

Nel 20 % era presente dismetria clinica > di 1 cm (comunque sempre inferiore di 2 cm).

Controindicazioni a questa protesi, oltre la moderata-severa osteoporosi, sono costituite a nostro avviso da femori displasici e/o con eccessivo valgismo pena un eccessivo allungamento dell’arto.

Un’altra controindicazione è la forma della parte prossimale del femore a “trombetta”, per il rischio di affondamento dello stelo protesico11-12.

L’HHS preoperatorio era in media  di 55 , sono state eseguiti RX pre  – operatori con bacino per anche sottocarico e dell’anca anca affetta con proiezione inguinale .

Tutti pazienti sono stati operati in decubito laterale con incisione “mini” postero laterale, la durata dell’intervento in tutti i casi è stata inferiore a un’ora. E’ stata eseguita profilassi antibiotica con due antibiotici ad ampio spettro secondo protocolli forniti dalla collaborazione del nostro centro con il  Dipartimento di malattie infettive.

L’osteotomia del collo è stata eseguita nella maggior parte dei casi a 2 cm dal piccolo trocantere.

Sono stati impiantati con diversi accoppiamenti (49 Plasma Cup B Braun ® 65 Trilogy tantalio Zimmer®, 17 Durom met on met 1 MRS Lima® met on met , 1 Continuum Zimmer® 13 Delta TT cer-cer 1 delta p.e. LIMA® ).

Sono stati impiantati steli con combinazione modulare : 9 colli 130/+7,5 , 6 colli 135 +7,5  75 colli 130 /0° e 54 colli 135/0°.

Risultati

Non ci sono state complicazioni postoperatorie immediate in questa serie di interventi , tranne in un caso in cui si è resa necessaria l’evacuazione di un ematoma sopra fasciale a distanza di 6 giorni dall’intervento.

I pazienti sono stati avviati alla riabilitazione con 2 stampelle per 1 mese dalla seconda giornata post operatoria. Sono stati programmati controlli clinico radiografici a 45 gg, 3mesi ,6 mesi , 1 anno 2 anni .Il tempo di degenza media è stato 8 giorni

Abbiamo ricontrollato l’85% dei pazienti: L’HHs post operatorio è stato 97,8  in media in pazienti con un medio- alto grado di soddisfazione . In un 30% è stato possibile il ritorno all’ attività sportiva pre – intervento .

All’RX tradizionale in nessun caso controllato abbiamo avuto alterazioni della densità ossea con intensificazione d’altro canto  della densità del calcar nella maggior parte dei casi. Nel 13 % c’è stato un incremento della densità ossea a livello della regione laterale del femore dovuto a nostro avviso a un sottodimensionamento dello stelo con  uno scarico delle forze verso la corticale esterna non correlato con deficit clinici evidenziabili.

Questo effetto di transfer del carico dalla zona R3 verso la zona R4 di Gruen era stata notata anche con lo stelo Mayo nel lavoro di Falez et al7.

Le calcificazioni periprotesiche con questo stelo si sono manifestate nel 15 % dei pazienti; in un solo caso è stato necessario sottoporre il paziente a un nuovo intervento.

Un caso è stato revisionato per infezione con procedura two stage in cui è stato possibile utilizzare uno stelo retto di primo impianto CLS .

Un caso, a distanza di un mese, è stato revisionato  per lussazione recidivante : in questo caso è stato possibile, grazie all’apposito strumentario , modificare l’offset e l’antiversione del collo modulare.

Tre steli sono stati revisionati per mobilizzazione asettica, dovuta probabilmente ad una scorretta dimensione in minus dello stelo impiantato. In un caso è stato revisionato il cotile ed infine 1 paziente ha subito un re – intervento per calcificazione periprotesica senza modificazione dello stelo.

Conclusione:

Lo stelo METHA si confronta con le realtà degli steli cosiddetti ” corti”: i risultati ottenuti con questo tipo di protesi ci spingono a perseguire la via della preservazione ossea metafisaria e del collo femorale. Il 96%  degli steli è sopravvissuto a 3 anni di follow – up.

Ad ulteriore conferma dei risultati sono gli ottimi gradi di soddisfazione soggettiva  dei pazienti operati con ritorno in alcuni casi all’attività sportiva pre – intervento .

La possibilità di mantenere il patrimonio osseo, l’accesso mini invasivo, la modularità dello stelo, sono armi importanti che consentono al chirurgo ortopedico di poter avere nelle proprie mani un impianto sicuro , affidabile  un sempre più duraturo, sopratutto nel paziente giovane e attivo.

La tecnica piuttosto facile permette inoltre l’utilizzo in centri protesici a bassi volumi d’interventi.

Inoltre il follow – up, ancora breve ma senza particolari campanelli d’allarme, ne  incoraggia l’utilizzo  anche nel paziente in cui  la  qualità ossea renda  possibile il posizionamento di uno stelo non cementato , indipendentemente dall’età anagrafica.

In base ai nostri risultati, confrontati con la scarsa letteratura presente, possiamo dire che questo stelo si configura come un miglioramento, sia dal punto di vista dei materiali che dei concetti , dello stelo Mayo, impiantato dal 1985 e  progettato proprio per il trattamento dei soggetti giovani e attivi, sebbene con lo stelo Metha si riesca a mantenere più collo femorale.

Inoltre, i buoni risultati e confortati dalla buona clinica dei pazienti ci spingono verso la ricerca di steli sempre più corti con la conservazione totale del collo del femore.

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12 Spotorno L, Romagnoli S, Grappiolo G. Ivaldo N. Protesi CLS. LXXXIX congresso SIOT Firenze, 5-9 Novembre 1994, estratto da GIOT.